Ösophaguskarzinom / Speiseröhrenkrebs

Allgemeines: Der Ösophagus (Speiseröhre) wird in mehrere Gebiete unterteilt. Es gibt den zervikalen Ösophagus (die Speiseröhre im Bereich des Halses) und den thorakalen Ösophagus (die Speiseröhre, die im Brustkorb verläuft). Letztere wird dann nochmal unterteilt in das obere, das mittlere und das untere thorakale Drittel. Tumore entstehen meist an den drei physiologischen Engen in diesen Regionen. Am häufigsten treten Tumore im unteren Drittel im Übergangsbereich zum Magen auf. Die zunehmende Übergewichtigkeit der Bevölkerung mit daraus resultierender häufigerer Refluxkrankheit (Übertreten von Magensäure in die Speiseröhre) führt zu einem häufigeren Auftreten von Ösophaguskarzinomen des ösophago-gastralen Überganges (im Übergang zwischen Magen und Speiseröhre). Schluckbeschwerden, substernale (unter und hinter dem Brustbein) Schmerzen und Übelkeit gelten als Frühsymptome. Die Metastasierung erfolgt primär in die regionalen Lymphknoten.

Diagnostik: Endoskopie (Spiegelung) mit Biopsie (Probenentnahme), Röntgen (Breipassage), Endosonographie (Ultraschall von der Speiseröhre aus), CT Thorax und Oberbauch, ggf. Laparoskopie (kleinerer operativer Eingriff zum Ausschluss/ Nachweis einer Bauchfellbeteiligung)

Therapie: Werden bei einer Tumorerkrankung Fernmetastasen nachgewiesen, gilt die Erkrankung als nicht mehr heilbar (palliative Situation). Im Vordergrund jedweder Therapie steht in dieser Situation, eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen. Aggressive Behandlungen mit hohem Nebenwirkungsrisiko mutet man diesen Patienten nur zu, wenn der Nutzen, der für sie aus dieser Behandlung zu erwarten ist, die eventuell auftretenden Nebenwirkungen überwiegt. Palliative Behandlungskonzepte sind deshalb immer Einzelfallentscheidungen, die der Situation des jeweiligen Patienten angepasst sind.

Kurative Therapie (mit dem Anspruch, den Patienten zu heilen):

Die Therapieentscheidung sollte immer interdiziplinär (mit mehreren Fachdisziplinen: v.a. Innere Medizin, Chirurgie, Strahlentherapie) getroffen werden. Dabei ist die Wahl des optimalen Therapieregimes zum einen abhängig von Tumorkriterien (Größe, Lokalisation, Lymphknotenbefall), aber auch von Patientenkriterien wie Allgemeinzustand des Patienten und Nebenerkrankungen. Lokal begrenzte Stadien können sowohl durch eine chirurgische Resektion als auch durch eine kombinierte Radio-Chemotherapie geheilt werden. Wegen der häufig schwierigen Operation bei Tumoren im oberen Dritten, die meist eine Laryngektomie (Kehlkopfentfernung) beinhalten würde, werden diese Tumoren häufig einer Radio-Chemotherapie zugeführt. Lokal begrenzte Tumoren des mittleren Drittels werden entweder direkt operativ reseziert (entfernt) oder auch zunächst durch eine Radio-Chemotherapie verkleinert und dann, etwa 4-6 Wochen nach Abschluss der Bestrahlung operiert. Die Ergebnisse einer alleinigen Operation bei Tumoren im unteren Drittel sind schlecht.

Strahlentherapie:

Es sollte immer möglichst eine kombinierte Radio-Chemotherapie eingesetzt werden, weil diese der alleinigen Strahlentherapie überlegen ist.

Häufig werden zunächst zwei Kurse einer Chemotherapie appliziert und dann eine simultane Radio-Chemotherapie durchgeführt. Bei präoperativ, neoadjuvanten Konzepten werden dann strahlentherapeutisch je nach Lokalisation des Tumors Dosen zwischen 30 - 40/45 Gy (15 - 20 x 2 Gy bzw. 17 - 22/ 25 x 1,8 Gy) appliziert. Bestrahlt wird dabei das Ösophaguskarzinom unter Einbehaltung adäquater Sicherheitssäume, die das häufig submuköse Wachstum (unter der Schleimhaut) berücksichtigen und unter Einschluss der regionalen Lymphabflusswege. Bei der kurative Bestrahlung (ohne nachfolgende Operation) werden in diesem Volumen 50/ 50,4 Gy ( 25/ 28 x 2/ 1,8 Gy) bestrahlt. Im Anschluss daran erfolgt eine Boostbestrahlung (kleinvolumige Bestrahlung auf die Tumorregion). Diese kann entweder in Form einer Kontaktbestrahlung (Brachytherapie/ Afterloading/ von der Speiseröhre aus) oder als perkutane Bestrahlung (von außen) erfolgen. Perkutan werden so nochmals 10 - 14 Gy appliziert. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, die in andere Gewebe/ Organe einwachsen (T4), wird eine hyperfraktionierte Boostbestrahlung (zweimal pro Tag) empfohlen.

Chemotherapie: Die simultane Chemotherapie erfolgt meist in der ersten und fünften Bestrahlungswochen. Am häufigsten werden die Substanzen 5-FU und Cisplatin eingesetzt. Zunehmend werden aber auch Taxane verwendet.

Immuntherapie: Ein neuer Ansatz ist der zusätzliche Einsatz von Cetuximab (Erbitux®), welcher in Studien erfolgsversprechende Ergebnisse gezeigt hat.

 Unterlagen:          ! Müssen beim Aufklärungsgespräch vorliegen!

• Histologie sowohl der Biopsie als auch bei operierten Patienten des operativen Präparates
• Bei operierten Patienten: OP-Bericht ( es kann passieren, wenn Patienten bereits kurz nach der OP vorgestellt werden, dass dieser noch nicht vorliegt)
• Arztbrief (aus dem das angestrebte Konzept hervorgeht, ob eine Chemotherapie gegeben wurde oder auch noch wird, wenn ja, welche und von wem)
• Stagingunterlagen = Befunde aller durchgeführten Untersuchungen
• Tumorkonferenzprotokolle (falls vorhanden)
• Bei Patienten, die eine Chemotherapie erhalten haben: aktuelles Blutbild, ggf muß sonst ein kleines Blutbild bei uns kontrolliert werden.

 

Ablauf Strahlentherapie (Werktage/ Abweichungen im Einzelfall möglich):

Tag 1: Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten

Tag 2: Durchführung des Planungs-CT. Patienten/innen werden in Rückenlage mit beiden Armen nach oben und Knierolle unter den Knien gelagert. Es werden drei Markierungskreuze auf dem Patienten/ der Patientin angezeichnet und mit durchsichtigem Pflaster abgeklebt. Diese dienen dazu, dass der Patientin/die Patientin jedes Mal wieder genau gleich gelagert werden kann. Diese Anzeichnungen müssen bis zu ersten Bestrahlung erhalten werden. Bei der Neueinstellung am Gerät und damit der ersten Bestrahlung erfolgt dann die eigentliche Anzeichnung der Bestrahlungsfelder.

Tag 3+4: Bestrahlungsplanung, keine Anwesenheit des Patienten

Tag 5/6: Neueinstellung und erste Bestrahlung am Linearbeschleuniger. Von diesem Tag an werktägliche Bestrahlung.

Nebenwirkungen: 

Nebenwirkungen einer Bestrahlung im Bereich des Brustkorbes:

Im Allgemeinen können im Laufe der Zeit im Bereich der Strahleneintrittsfelder Hautreaktionen vergleichbar einem Sonnenbrand auftreten. Die Haut kann gerötet (Erythem) oder brauner werden (Hyperpigmentierung). Selten kann die Haut auch wund werden (Epitheliolyse). Haare im Bereich der Strahleneintrittsfelder (z.B. Brusthaare) können durch die Bestrahlung ausfallen.

Des Weiteren treten relativ häufig im Laufe einer Strahlentherapie Schluckbeschwerden auf bzw. bereits durch die Tumorerkrankung bestehende Schluckbeschwerden können sich verschlechtern. Dies liegt daran, dass sich die empfindliche Schleimhaut der Speiseröhre durch die Bestrahlung entzünden kann. Auch kann es zu einem Pilzbefall der gereizten Speiseröhrenschleimhaut kommen, der ebenfalls Schluckbeschwerden verursacht. Da man aufgrund des Wachstums- und Metastasierungsverhaltens adäquate Sicherheitssäume einbehalten muss, lässt es sich nicht vermeiden, dass gesunde Lungenanteile mit bestrahlt werden. Hier kann es durch die Bestrahlung zu einer Art Lungenentzündung (Pneumopathie/ Pneumonitis) kommen, die schließlich dazu führt, dass diese Lungenanteile "vernarben" und damit langfristig gesehen nicht mehr zur Atmung zur Verfügung stehen. Dieses Risiko versuchen wir heutzutage durch dreidimensionale, individualisierte Bestrahlungsplanungen zu minimieren. Weitere eventuell auftretende Nebenwirkungen werden im Aufklärungsgespräch mit dem Strahlentherapeuten im Einzelnen besprochen.